癌症疼痛的治疗

梁 鹏综述   陈学忠审校

兰州  730050， 甘肃省肿瘤医院骨与软组织肿瘤科

【摘要】癌痛的产生有着复杂的机理，癌痛是影响癌症患者生活质量的重要因素，目前治疗包括化疗、放疗、手术、止痛药物、中医中药、认知心理等，有效的治疗可缓解癌痛，提高患者生活质量，对疼痛进行评估，选择个体化的治疗方案是缓解癌痛的重要措施。甘肃省肿瘤医院骨科梁鹏

【关键词】肿瘤；癌痛;诊断;治疗

【中图分类号】R 730.6　【文献标识码】A

英文文题：Treatment of Cancer Pain

LIANG peng ,  CHEN xue-zhong. Department of bone and soft tiss tumor.Gansu Cancer Hospital, Lanzhou 730050, China

[Abstract] The cancer pain is an important factor to affect life quality of patients with cancer. The key of treatment is based on the cancer painful etiology which involved the chemotherapy, the radiotherapy, the surgery, the analgetic drug, the traditional Chinese medicine and remedies, the cognitive psychology and so on. Effective treatments may alleviate the cancer pain, and improve the quality of life of patients.It is an important measure of alleviating cancer pain to select an individual therapeutic schedule and combine an evaluation of cancer pain from clinicians.

[Key words]Tumor;Cancer pain;Diagnosis;Treatment

癌痛是癌症患者最常见和最严重的症状，严重影响了患者的生活质量 [1]， 癌症患者中14～100%存在癌性疼痛，其中50～70%的癌痛患者得到了治疗[2]；约有90%的骨转移病人受到疼痛的困扰[3]。疼痛对病人生活的各个方面都有不良的影响，焦虑、苦恼、人格分离等，影响社会功能、家庭和社会关系，有报道显示在中到重度疼痛的患者，已经影响到睡眠、日常生活活动、娱乐、工作能力和社交[5]，癌痛治疗是癌症综合治疗的关键要素，WHO癌症疼痛三阶梯治疗方案为癌痛治疗提供了有力的依据，但在很多国家尤其发展中国家并没有很好的实施。在韩国1990年以前癌痛的治疗很少受到重视，直到2001年以后才制定了癌痛治疗指导原则[6]，在马来西亚，政府调查吗啡肽的使用戏剧性的低于全球水平，只有24%的癌痛患者得到了规律的吗啡止痛治疗，主要的障碍是医生和患者对吗啡的态度，46%的医生缺乏严重癌痛的治疗知识，64%担心呼吸抑制等副反应，患者担心的则是成瘾 [7]，而非洲的乌干达却已允许护士开吗啡处方，并形成了自己的体系，树立了良好的典范[8]。

评估疼痛是控制疼痛的必要前提，目前的疼痛评估方法有视觉模拟法、数字分级法、口述分级评分法、面部表情法、人体表面积评分法等；WHO疼痛分级标准为：0级、1级、2级、3级。癌痛可能来此肿瘤直接侵犯神经、骨骼、软组织、韧带、筋膜和通过内脏器官扩张或受压等，临床用急性、慢性、伤害性、内脏、神经性描述疼痛[2]，对疼痛产生的原因、部位、性质进行综合评估是科学治疗的基础。

1.药物治疗

    止痛药物是临床上使用最普遍的止痛手段，WHO三阶梯止痛原则为癌痛的药物治疗提供了可靠的依据，是目前临床用药的指导原则，第一阶梯：非阿片类辅助用药(阿司匹林或扑热息痛)；第二阶梯：弱阿片类(可待因)+非阿片类辅助用药；第三阶梯：强阿片类(吗啡)+弱阿片类+非阿片类辅助用药，当上一阶梯药物不能控制疼痛时可考虑给与下一阶梯，直到患者疼痛缓解。骨转移导致的疼痛是癌痛的特征，依据WHO止痛原则70%的癌痛患者通过使用非甾体类消炎镇痛药和吗啡可达到满意止痛，吗啡、羟考酮、酚酞尼是最常用的阿片类止痛药[9]，阿片类镇痛药是癌症患者止痛的主要药物，口服吗啡最常用于严重癌痛的治疗并为首选[1]。阿片类镇痛药的止痛效果不好时，可以采用其他有效的止痛措施，包括鞘内注药(蛛网膜下腔、硬膜外腔阻滞疗法)[10]。美沙酮(Methadone)被认为有逐渐代替吗啡的趋势，似乎相对其他阿片类更有效；芬太尼是一种人工合成强阿片类药物，通过贴剂经皮缓慢吸收入血，一张贴剂可以用上3d，一般在12~18h疼痛得到最大缓解，最常用于治疗癌症疼痛，1990年通过美国FDA，由强生公司(Titus-ville,N.J.)的子公司杨森公司(Janssen L.P.)生产后投放市场[11]，在治疗癌痛方面，其副作用比吗啡小，能降低便秘发生率，从小剂量吗啡比高剂量吗啡转向芬太尼贴剂更有效[12]，能缓解吗啡减量时的谵妄[13]，芬太尼贴剂适应于中到重度的慢性疼痛，不能作为止痛药的首选处方药，仅用于使用过阿片类药物一段时间后的患者，具体适应于至少每日口服60mg吗啡、30mg可待因或8mg氢化吗啡酮以上以及其他阿片类药物使用一周或更长时间的患者，2岁以下的儿童禁用；过量使用和不正确使用如：一边带着芬太尼贴剂一边饮酒或服用着其他引起大脑抑制的药物、抗艾滋病药物和抗真菌药物、前一个贴剂没扯掉就用下一片、带着贴剂的成人与儿童过紧拥抱、与加热器靠近等都会引起意外[11]，副作用常发生于长期用药的患者，且初期多无明显的表现，长期用药后可能出现消化道溃疡、血小板功能障碍及肾毒性。值得重视的是近几年针对神经侵犯性痛的病理生理机制及疼痛信号传导机制的深入研究显示，以疼痛信号传导的离子通道及系列受体作为止痛治疗新靶点，基于打断传导活动的机理，可开发更多的新药[14]。

化疗是癌痛的主要治疗方法之一，不同的癌痛对化疗的反应不同，化疗后1~3个月内肿瘤完全消失称完全反应率，消失50%以上称部分反应率，完全反应率的肿瘤包括非霍奇金淋巴瘤、卵巢肿瘤、乳腺癌和小细胞肺癌等，这些肿瘤引起的癌痛均可用化疗缓解，尤其是局部姑息性放疗无法缓解的多部位疼痛，可考虑化疗。系统化疗证明能延长非小细胞肺癌、小细胞肺癌骨转移患者的生存期，联合铂类的化疗及新药被推荐用于体力状态较好的患者[15]。但选用化疗时应权衡其全身副作用与治疗作用的利弊关系。

双膦酸盐是骨转移瘤患者使用最广泛的药物之一，能抑制破骨细胞的活性和诱导破骨细胞凋亡[16]，有效抑制破骨细胞对骨的吸收和再吸收，同时能影响肿瘤细胞黏附、侵袭、增殖，以协同方式增强细胞毒药物的作用，Sevcik发现双膦酸盐可以减弱脊髓吗啡肽的上调表达[17]。Mcc0rmack等[18]认为伊班膦酸能够抑制破骨细胞介导的骨吸收，有效预防骨相关事件的发生提高乳腺癌骨转移患者的生活质量，口服及静脉注射同样有效。Body等[19]报告口服及静脉注射依班膦酸钠具有减少骨相关事件及延长第一次骨相关事件出现时间的作用。唑来膦酸明显减少前列腺癌骨转移相关事件的发生率，提高生存时间，持续达24个月[20]。唑来膦酸对乳腺癌、前列腺癌、转移性肺癌、肾细胞癌和其它实体瘤有效，被证实对溶骨性转移有效外，还对混合性及成骨性转移有显著的临床疗效。

2.外科手术

绝大多数癌痛患者通过传统止痛药物以及辅助用药可达到止痛，但仍有2～5%的患者为难治的癌痛[21]。外科手术对一些癌痛患者是有效缓解疼痛的重要治疗手端，手术指征取决于手术的预期效果、手术死亡率、术后疼痛缓解的持续时间。癌痛是骨转移患者的主要症状，以夜间痛为主，根性疼痛主要来自肿瘤压迫，5%～10%的患者出现脊髓受压[22],脊髓压迫症状有神经根性疼痛、运动障碍、截瘫，进一步破坏可出现病理性骨折。脊柱肿瘤发生部位不同，可以产生相应的具有一定特征性表现的疼痛。手术是脊柱转移瘤（metastatic spine tumors,MST）的主要治疗方法之一[23]，外科手术的目的是缓解疼痛 、脊髓减压、恢复或保留神经功能、重建脊柱稳定性，提高生存质量。Ernstberger等[24]回顾24例MST行椎体切除椎体置换的患者,术后疼痛缓解85%,57.1%的患者神经症状减轻,所有患者平均生存15.6个月, Guo等[25]对93例MST患者行前路椎体切除脊柱结构稳定性重建术，87例(93.5%)患者疼痛缓解，神经功能改善47例, PVP用于椎体转移瘤的治疗，80%～90%的患者72 h内能达到疼痛显著缓解，止痛效果可达70%以上[26]，Alvarez等[27]应用PVP治疗椎体转移瘤, 90%的患者立即止痛,近70%的患者恢复离床活动。腹部癌痛可通过腹腔神经丛袢的阻滞而控制，它最常见于胰腺癌及整个上腹部的癌痛[28]。脊髓镇痛（鞘内或硬膜下腔注射）对于难治癌痛镇痛可缓解癌痛提高生活质量[21]。

3. 放射治疗

放疗多用于骨转移瘤疼痛的治疗，最近的研究表明，单次剂量的照射量可长期缓解骨转移后的疼痛，止痛的具体机制不很清楚，其中一个机制是通过对肿瘤细胞的直接作用[29]，外照射治疗是骨转移瘤在缓解骨痛上十分有效，在放疗开始48小时之内就可以使疼痛缓解，总体上讲，治疗后70～75%病人至少疼痛可以得到部分缓解，40～60%的病人完全缓解，如果疾病局限并且有条件对单一病变给予高剂量放疗，外照射是最为有效的手段，许多研究试图确定既能达到最有效治疗又能使副作用降到最低的最佳剂量分割，通常的放疗剂量包括800cGy/10次或2000cGy/5次或3000cGy/10次。一般而言，对于肺癌病人高的分割剂量似乎能够更好地缓解疼痛并且缓解期更长。

放射性核素可有效缓解骨转移瘤导致的骨痛[30]，尤其是多个病变需要治疗的时候，这些药物有89锶、153钐以及32磷[31]，其药物的实验结果大部分来此乳腺癌和前列腺癌。89锶与钙相似，主要分布于骨组织，尤其是成骨细胞活跃的区域，89锶半衰期4～5天，单剂量148MBq通过口服以外途径给药，疼痛在7～12小时内缓解，药效平均可持续6个月。 153钐是由一种乙二胺四亚甲基膦酸络合物构成（153SMI-EDTMP），与89锶一样，它的富集与成骨活性相关，153SMI-EDTMP半衰期1～9天，通常静脉内给药，它的特点是毒性低，是美国目前使用最为广泛的缓解疼痛的核素治疗药物，治疗后83%骨转移病人疼痛缓解。

目前癌症疼痛的机制尚未完全阐明，其病理生理机制不完全清楚，以致治疗跟不上，并给病人带来了不必要的痛苦，癌痛的治疗应包括化疗、放疗、手术、止痛药物治疗、神经阻滞、中医中药、认知心理治疗等，治疗的关键是针对引起癌痛的病因学的治疗，如患者为肿瘤压迫、病理性骨折、侵犯脊神经根或肋间神经、脊髓受压、骨转移等原因引起，单纯止痛药物治疗效果并不理想；癌痛的治疗应该是针对病因学的多学科综合治疗。 Hara[9]认为肿瘤骨转移并不是生命的终结，药物治疗联合放疗、手术治疗可缓解疼痛提高生活质量。

癌痛已是严重影响癌症患者生活质量的主要因素，作为医生如何选择适度的治疗措施，个体化的治疗方案，是癌痛治疗的重要步骤。让癌症患者无痛是我们的目标，也是患者的期盼。

参考文献